Inschrijfformulier symposium
De Indische pers en de literatuur
in Bronbeek-Kumpulan op zondag 6 november 2011
Ik schrijf mij met ………..perso(o)n(en) in voor het symposium en heb ……. x € 13,00 overgemaakt op rekeningnummer 1977068 van de Werkgroep Indisch-Nederlandse Letterkunde te Alphen aan den Rijn o.v.v. “Symposium Bronbeek”.
Ik gebruik de lunch in Bronbeek en wil …… x nasi ramas à
€ 15,00.
Samen met de toegangsprijs heb ik dit bedrag overgemaakt naar het hierboven genoemde rekeningnummer.
N.B. Uw betaling is uw bewijs van inschrijving / toegang.
Naam: ……………………………………………………………………………
Adres: ………………………………………………………………….…………
Postcode en woonplaats: ……………………………………….………
Telefoonnummer: ………………………….
E-mailadres: …………………………………
Datum: ………………………………………
Handtekening:
…………………………………..
Dit formulier vóór 15 oktober 2011 in een gefrankeerde envelop opsturen aan:
Marian Fillié, Klaverhof 110, 2403 XH Alphen aan den Rijn, of faxen naar 0172-241934, of als pdf-formulier opsturen naar onderstaand e-mailadres.
Voor inlichtingen: Tel: 0172-416272 of e-mail naar: secr.indletteren@12move.nl fillie@indischeletteren.nl
